복합요법: 스타틴 + 에제티미브, 스타틴 + PCSK9 억제제

 

고위험·초고위험 ASCVD 환자에서 LDL-C를 빠르고 깊게 낮추기 위해 스타틴 기반 복합요법(스타틴+에제티미브, 스타틴+PCSK9 억제제)이 표준으로 자리 잡고 있습니다.

ACC/AHA(미국심장학회)와 대한지질동맥경화학회 최신 문헌은 LDL 임계값·목표치·단계별 추가 약제를 구체적으로 제시합니다.

 

1) 왜 ‘복합요법’인가: 깊고 지속적인 LDL 저하가 생존을 바꾼다

 

스타틴은 LDL을 30~50% 낮추는 1차 약제입니다.

그러나 아주 높은 절대위험(최근 ACS, 반복 사건, 동반 고위험상태)에서는 스타틴만으로 목표치에 도달하지 못하는 경우가 흔합니다.

이때 흡수 억제(에제티미브) 또는 분해 경로 억제(PCSK9 억제제)를 더해 기전을 보완하면 실질 사건 감소로 이어집니다.

ACC/AHA 2018 가이드라인은 매우 높은 위험에서 LDL-C ≥70 mg/dL일 때 비스타틴 약제 추가(우선 에제티미브, 이후 필요 시 PCSK9)를 권고했습니다.

 

※ ACC 2022 비스타틴 ECDP는 비스타틴 활용을 더 구체화하고, 매우 높은 위험군에서 더 엄격한 목표(LDL-C <55 mg/dL와 ≥50% 감소)를 제시하는 도표를 포함합니다.

 

2) 전략 A — 스타틴 + 에제티미브: 가장 먼저 더하는 ‘흡수 억제’

 

언제? 매우 높은 위험 ASCVD에서 최대내약용량 스타틴에도 LDL-C ≥70 mg/dL이면 에제티미브 10mg 추가가 합리적입니다(ACC/AHA 2018).

LDL ≥190 mg/dL의 ‘중증 원발성 고콜레스테롤혈증’에서도 스타틴 이후 LDL ≥100 mg/dL이면 에제티미브 추가가 권고됩니다.

 

얼마나 떨어지나? 에제티미브는 스타틴 대비 추가 15~25% LDL 저하를 기대할 수 있고, ACS 환자에서 임상사건 감소(IMPROVE‑IT)로 정당화됩니다.

2022 ACC ECDP는 비매우고위험 ASCVD에서도 첫 비스타틴으로 에제티미브를 우선 고려하라고 정리합니다.

상황	추가 기준	기대 효과
ASCVD — 매우 높은 위험	최대 스타틴에도 LDL ≥70 mg/dL	LDL 추가 15~25%↓, 사건 위험 추가 감소
LDL ≥190 mg/dL (원발성)	최대 스타틴에도 LDL ≥100 mg/dL	LDL 목표 접근·다음 단계(PCSK9) 다리역할

근거: ACC/AHA 2018 요약표·알고리즘.

 

3) 전략 B — 스타틴 + PCSK9 억제제: 목표 미달 시 ‘강력한’ 두 번째 추가

 

언제? 매우 높은 위험 ASCVD에서 스타틴 + 에제티미브에도 LDL ≥70 mg/dL이면 PCSK9 억제제(에볼로쿠맙/알리로쿠맙) 추가가 합리적입니다(ACC/AHA 2018).

LDL ≥190 mg/dL 군에서도 스타틴+에제티미브 이후 여전히 높다면 PCSK9 고려 권고가 제시됩니다.

 

얼마나 떨어지나? PCSK9 억제제는 추가 50~60% LDL 저하를 기대할 수 있어 고위험군의 ‘목표 미달’을 신속히 해소합니다.

ACC 2022 ECDP 포켓가이드는 매우 높은 위험군에서 LDL <55 mg/dL(또는 non‑HDL <85 mg/dL) 달성을 위한 단계적 비스타틴 추가(에제티미브 → PCSK9 → 그 외)를 도식화합니다.

 

4) 한국형 전략(대한지질동맥경화학회, 2022 5판): 위험도별 LDL 목표와 단계

 

대한지질동맥경화학회 5판(2022)은 위험도별 명확한 LDL 목표를 제시합니다.

매우 높은 위험은 LDL <55 mg/dL 및 ≥50% 감소, 높은 위험은 <70 mg/dL, 중등도 <100 mg/dL, 낮은 위험 <160 mg/dL입니다.

목표 미달 시 “최대내약용량 스타틴 → 에제티미브 추가 → (매우 높은/높은 위험에서) PCSK9 추가”의 단계적 강화를 권장합니다(알고리즘 도표 수록).

위험군	권장 LDL‑C 목표	단계적 치료
매우 높은 위험	<55 mg/dL + ≥50% 감소	스타틴 → 에제티미브 → PCSK9
높은 위험	<70 mg/dL	스타틴 → 에제티미브(±PCSK9 고려)
중등도/낮은 위험	<100 / <160 mg/dL	생활습관 + 스타틴 기본

근거: KSoLA 2022 가이드라인 PDF(알고리즘·목표치 표).

 

5) 실제 처방 알고리즘 & 모니터링: “언제 무엇을 더할까” 한눈 요약

 

1. ASCVD — 매우 높은 위험 (최근 ACS, 반복 사건 등): 최대 스타틴 시작/유지 → LDL ≥70 mg/dL이면 에제티미브 추가 → 여전히 ≥70이면 PCSK9 추가.
2. LDL ≥190 mg/dL(원발성): 최대 스타틴 → LDL ≥100이면 에제티미브 → 여전히 높으면 PCSK9. (ACC/AHA 2018)
3. 한국 위험도 기준: 목표(<55 / <70 / <100 / <160)에 못 미치면 순차 추가(스타틴→에제티미브→PCSK9). (대한지질동맥경화학회 2022)
4. 목표치/임계값 업데이트: ACC 2022 ECDP는 매우 높은 위험군에서 LDL <55 mg/dL 달성을 위한 비스타틴 단계적 추가를 도식화.
5. 모니터링: 시작/변경 4–12주 후, 이후 3–12개월 간격으로 지질 재측정 및 이상반응 체크(ACC/AHA 2018).

복합요법	주요 적응 상황(요약)	기대 LDL 저하	강점/유의점
스타틴 + 에제티미브	ASCVD 매우 높은 위험(≥70 mg/dL), LDL ≥190군의 ≥100 mg/dL	추가 15~25%↓	경구·내약성 우수, 1차 비스타틴 선택
스타틴 + PCSK9 mAb	스타틴+에제티미브에도 목표 미달(매우 높은 위험)	추가 50~60%↓	강력·주사제, 비용·접근성 고려

에제티미브/PCSK9의 단계적 추가와 목표치는 ACC/AHA 2018·ACC 2022 ECDP 도표·문구를 종합.

 

결론 — “빠르고 깊게, 그리고 지속적으로”

 

고위험·초고위험 환자에서 LDL을 더 낮게·더 빠르게·더 오래 유지할수록 사건 위험은 줄어듭니다.

ACC/AHA 2018은 70 mg/dL 임계값 중심의 단계적 복합요법을 제시했고, 2022 ACC ECDP는 매우 높은 위험군의 55 mg/dL 목표를 도표로 명료화했습니다.

한국 가이드라인(2022 5판)은 위험도별 명확한 목표치와 스타틴→에제티미브→PCSK9의 단계적 강화 전략을 권고합니다.

결국 정답은 ‘맞춤형·단계적·지속적 관리’입니다.

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참고/원문: ACC/AHA 2018 콜레스테롤 가이드라인(요약·도표) , 2022 ACC 비스타틴 ECDP(포켓가이드/해설), 대한지질동맥경화학회 2022 가이드라인(알고리즘·목표치).